La Alergias
La alergia es una respuesta exagerada (reacción de hipersensibilidad) del sistema defensivo (sistema inmunitario) del paciente que identifica como nocivas determinadas sustancias inocuas (como pueden ser los pólenes de algunas plantas o los ácaros del polvo doméstico, por ejemplo) habitualmente toleradas por la mayoría de las personas.
Esta respuesta inapropiada y equivocada, en lugar de ser beneficiosa, es claramente perjudicial para el paciente y produce una serie de alteraciones inflamatorias de la piel y mucosas, que originan los diferentes síntomas y signos de las enfermedades alérgicas que se describirán en esta obra.
Existen unos factores predisponentes genéticos y unos factores ambientales desencadenantes. Los antecedentes familiares son muy importantes. Se ha calculado que si uno de los progenitores es alérgico, la probabilidad de que el niño padezca alergia es aproximadamente del 50%. Si los dos progenitores son alérgicos, la probabilidad se acerca al 70%.
Es importante destacar que no se nace alérgico, se tiene una predisposición genética y en función de los factores ambientales la persona se hace alérgica a determinadas sustancias con capacidad de producir una respuesta inmunológica de hipersensibilidad y posteriormente alergia. Estas sustancias se denominan alérgenos.
Existen muchos tipos de alérgenos:
- Inhalados o aeroalérgenos (pólenes, ácaros, epitelios de animales…).
- Alimentarios (proteínas de leche de vaca, huevo, frutas, frutos secos…).
- Fármacos (antibióticos, antiinflamatorios, anestésicos…).
- De contacto (níquel, cromo, perfumes…).
- Ocupacionales o laborales (látex, harina de trigo…).
- Veneno de insectos (abeja, avispa…).
Todas estas sustancias pueden sensibilizar a la persona predispuesta, de modo que su sistema inmunitario produzca una serie de anticuerpos, habitualmente del tipo inmunoglobulina E (IgE) contra estos alérgenos. Estos anticuerpos tipo IgE se fijan a la superficie de unas células llamadas mastocitos (localizadas en la piel y mucosas) y basófilos (circulantes en el torrente sanguíneo). Cuando el paciente vuelve a tener contacto con el alérgeno se produce una interacción con la IgE fijada a dichas células y se efectúa un cambio conformacional en la superficie de estas células, que liberan una serie de mediadores proinflamatorios, responsables de los diferentes síntomas y signos de las enfermedades alérgicas.
La alergia es una respuesta exagerada del sistema inmunitario de algunas personas, que identifica como nocivas determinadas sustancias inocuas, como pueden ser los pólenes de algunas plantas. (Créditos, F. 1)
En el caso de los alérgenos de contacto, el mecanismo de hipersensibilidad implicado es de tipo retardado mediado por células (linfocitos). Los alérgenos de contacto sensibilizan a los linfocitos y, cuando el paciente vuelve a tener contacto con dichas sustancias, liberan una serie de mediadores proinflamatorios que provocan los síntomas y signos característicos de la dermatitis alérgica de contacto.
Las enfermedades alérgicas más frecuentes son:
- Rinitis alérgica. Es la enfermedad alérgica más frecuente. Afecta al 25-30% de la población de los países desarrollados. Produce estornudos en salva, secreción nasal acuosa, picor de nariz y congestión nasal. En muchos casos la rinitis alérgica coexiste con la conjuntivitis alérgica, que cursa con enrojecimiento conjuntival, lagrimeo y picor ocular. Además, puede asociarse al asma alérgica. Los alérgenos causantes de la rinitis alérgica más importantes son los pólenes (gramíneas, árboles y malezas), los ácaros del polvo doméstico, los epitelios de animales (perro y gato) y los hongos. Puede clasificarse en función de su severidad en leve, moderada o grave, y también en función de sus manifestaciones, en intermitente o persistente.
- Asma alérgica. Es la segunda enfermedad alérgica por su frecuencia, y es muy importante por tratarse de una enfermedad crónica que puede cursar con crisis asmática. En algunas comunidades autónomas afecta al 10% de la población infantil. En la población adulta afecta al 5% de las personas. El asma produce tos, dificultad respiratoria (disnea) y ruidos inspiratorios y espiratorios torácicos (sibilancias). El asma alérgica suele cursar con los síntomas descritos anteriormente de la rinitis y conjuntivitis alérgica. Los alérgenos causantes del asma alérgica más importantes son los mismos de la rinitis alérgica. Al igual que la rinitis alérgica, puede clasificarse en función de su severidad en leve, moderada o grave, y también en función de sus manifestaciones, en intermitente o persistente.
- Urticaria. Se trata de una enfermedad cutánea que se manifiesta por la aparición de ronchas (habones) que suelen picar (prurito). Estos habones pueden ser de tamaño, forma y localización variable. La duración de estas lesiones suele ser menor de 24 horas, aunque habitualmente según van desapareciendo pueden ir apareciendo nuevas lesiones. En ocasiones la enfermedad puede afectar a las partes más profundas de la piel y aparecen entonces hinchazones, y son más frecuentes en párpados o labios. En esos casos hablamos deangioedema. En algunos pacientes aparecen simultáneamente la urticaria y el angioedema, y en otros aparecen una u otra forma clínica por separado. La urticaria-angioedema puede ser de curso agudo (duración de unos días), subagudo, o crónico (duración superior a 6 semanas). Las causas pueden ser alimentarias, medicamentosas, picadura de insectos o parasitarias. Existe un angioedema hereditario que tiene unas peculiaridades especiales (y que se describirán en el capítulo correspondiente). La urticaria es una enfermedad muy frecuente que afecta a más del 10% de la población en algún momento de su vida.
- Dermatitis atópica o eccema atópico. Afecta habitualmente a los niños desde las primeras etapas de la vida (lactantes), pero también a jóvenes y adultos. La sequedad cutánea es una de sus características principales; dicha sequedad produce picor intenso (prurito) e induce al rascado. El rascado repetido produce lesiones inflamatorias con enrojecimiento y descamación (eccema). La dermatitis atópica puede ser leve, moderada o grave en función de la extensión e intensidad de las lesiones cutáneas. Como la mayoría de las enfermedades alérgicas, tiene un curso crónico y puede asociarse a otras enfermedades alérgicas alimentarias o respiratorias.
Cualquier tipo de alimento es susceptible de provocar síntomas alérgicos en una persona sensibilizada. (Créditos, F. 2)
- Dermatitis alérgica de contacto. Es una enfermedad alérgica producida por el contacto directo de la piel con los alérgenos que pueden producir sensibilización y posterior eccema de contacto. Las lesiones son muy variadas en función del grado de severidad (leve, moderado, grave) y de la extensión. Puede tener un curso agudo, subagudo o crónico en función de la exposición al contactante. Algunos alérgenos que pueden producir esta enfermedad alérgica son los metales (níquel, cromo, cobalto), tintes de cabello (parafenilendiamina) o el látex.
- Alergia alimentaria. En esta enfermedad alérgica los alimentos ingeridos son los alérgenos responsables de la reacción de hipersensibilidad. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son picor o hinchazón de labios y boca (síndrome de alergia oral). En ocasiones cursan con manifestaciones digestivas (náuseas, vómitos y/o dolor abdominal) o cutáneas (dermatitis atópica o urticaria). Los casos más graves pueden producir anafilaxia. Los alimentos más frecuentemente implicados en la edad pediátrica son la leche de vaca y el huevo. En la edad adulta son los frutos secos, las frutas y los crustáceos.
- Anafilaxia. Es la enfermedad alérgica más grave. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de instauración rápida, generalizada o sistémica y que amenaza la vida. Es un síndrome complejo que cursa con liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos a nivel cutáneo (eritema, prurito, urticaria y/o angioedema) como en otros órganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). Puede cursar con las manifestaciones cutáneas descritas, manifestaciones digestivas (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea); manifestaciones respiratorias (rinitis, asma); cardiovasculares (hipotensión y taquicardia) y neurológicas (mareo e incluso pérdida de conocimiento). En los casos más graves, especialmente si no se administra un tratamiento adecuado, puede ser mortal. El alérgeno puede llegar al organismo por vía digestiva (alimentos o medicamentos) o inyectada (picadura de insectos himenópteros o medicamentos administrados por vía parenteral, intramuscular o intravenosa).
En las últimas décadas se han identificado nuevos alérgenos responsables de nuevas enfermedades alérgicas. A continuación resaltamos algunos, que serán tratados en profundidad a lo largo del libro.
- Látex. En 1979 se publicó el primer caso de urticaria de contacto en un ama de casa sensibilizada al látex. Desde entonces se han descrito numerosos casos de alergia al látex. Es un alérgeno muy extendido tanto en el medio sanitario (tubos endotraqueales, mascarillas, guantes, catéteres, etc.), como no sanitario (preservativos, globos, chupetes, tetinas, etc.). Afecta más frecuentemente al personal sanitario y ha llegado a afectar hasta al 17% de profesionales; los guantes son el material más frecuentemente implicado en la aparición de esta alergia. Puede producir urticaria, rinitis, conjuntivitis, asma e incluso anafilaxia. Gracias a las medidas preventivas instauradas, la incidencia de alergia al látex se ha reducido de forma muy llamativa.
Las proteínas provenientes de las mascotas domésticas son causa frecuente de rinitis, conjuntivitis y asma alérgicas. (Créditos, F. 3)
- Mascotas. Han cambiado mucho los hábitos y costumbres en los domicilios. La presencia de hámsteres, hurones, chinchillas, ardillas, cobayas, iguanas y otros animales ha dejado de ser algo excepcional, e incluso en ocasiones estos animales duermen con sus dueños. Se han descrito diferentes enfermedades alérgicas por sensibilización a los epitelios de dichos animales; las más frecuentes son la rinoconjuntivitis y el asma alérgica.
- Nuevos pólenes. Es una realidad que las temperaturas de los inviernos se están suavizando y junto con el efecto invernadero existente en las grandes ciudades debido a la contaminación ambiental se ha observado un aumento de la incidencia de la alergia a pólenes de invierno como los de las cupresáceas (ciprés y arizónicas), que era algo excepcional hace dos o tres décadas. Otro fenómeno que se ha descrito es cómo la contaminación (sobre todo las partículas de los motores diésel) potenciala alergenicidad de determinados pólenes.
- Anisakis simplex. Se trata de un parásito de los mamíferos marinos. Se conoce desde el siglo xix pero no se ha relacionado con los cuadros de alergia hasta 1995. En el ciclo vital de este parásito se produce un paso desde los mamíferos marinos hasta los peces de los océanos. En el aparato digestivo de los peces se da una fase larvaria; posteriormente, si ingerimos pescado crudo o insuficientemente cocinado, se desencadenan diferentes manifestaciones alérgicas y/o digestivas debidas a la acción de la larva de Anisakis simplex y la respuesta de hipersensibilidad del paciente. Puede ocasionar cuadros de alergia (urticaria, angioedema, anafilaxia) o digestivos (pseudoobstrucción intestinal). En la actualidad se ha publicado una normativa legal que especifica cómo debe cocinarse el pescado para evitar los cuadros descritos anteriormente.
Las enfermedades alérgicas aumentan cada año. Las posibles causas son muy variadas. Hemos comentado que existen factores genéticos predisponentes, pero estos no bastan para justificar el aumento observado de la incidencia de estas enfermedades.
El modo de vida occidental conlleva una serie de hábitos y costumbres claramente perjudiciales para los habitantes de los países desarrollados (tabaquismo, cambios en las costumbres alimenticias, sedentarismo, obesidad…).
Además, los inviernos más suaves, el efecto invernadero de las ciudades y la contaminación ambiental favorecen la sensibilización a pólenes que anteriormente no se observaban.
Existe también la teoría de la higiene. Nuestros hijos viven en ambientes limpios, se bañan con mucha frecuencia, están vacunados de numerosas enfermedades (¡afortunadamente!), utilizan en bastantes ocasiones antibióticos (no siempre indicados), están libres de enfermedades parasitarias, nunca están sucios. Todas estas situaciones favorecen que el sistema inmunitario se equivoque de enemigos, puesto que no halla bacterias o parásitos contra los que combatir, y se oriente a sustancias tan inocuas como son los pólenes de las gramíneas o las heces de los ácaros del polvo doméstico. Por tanto, las alergias serían un tributo exigido por el desarrollo sociosanitario.
Recientemente, hemos observado cómo hay inmigrantes que han venido a trabajar a nuestro país desde otros no tan desarrollados industrialmente, y con menor contaminación, que presentan alergia respiratoria a los dos o tres años de residir en nuestras ciudades. Por tanto, el peso de la contaminación ambiental sería de mayor relevancia que los anteriormente descritos.
Las enfermedades alérgicas son procesos crónicos que afectan de forma significativa a la calidad de vida de los pacientes. En edades pediátricas y juveniles acarrean pérdidas de días de escolarización (absentismo escolar), y en edades adultas pérdidas de días de trabajo (absentismo laboral). En todas las edades, las enfermedades alérgicas mal controladas, incluida la rinitis alérgica, traen consigo alteraciones en el descanso nocturno y consecuente pérdida de la capacidad de concentración, y por tanto disminución de la producción escolar (dificultades de aprendizaje) y laboral.
Las alteraciones observadas en la calidad de vida de los pacientes ocurren tanto en su ámbito físico como en el emocional, social y psíquico.
Hemos descrito anteriormente enfermedades alérgicas que pueden ser graves y que requieren visitas a los servicios de urgencias e incluso hospitalizaciones. Todos estos factores comportan un impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes. Recientemente se han publicado estudios que demuestran que algunas enfermedades alérgicas muy frecuentes, como la rinitis alérgica, influyen en la calidad de vida de los pacientes en mayor medida que otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial.
Las enfermedades alérgicas constituyen una de las epidemias no infecciosas del siglo xxi y son muchos los profesionales sanitarios implicados en la atención de los pacientes alérgicos: atención primaria (médicos de familia, médicos generales, médicos rurales, pediatras) y hospitalarios (otorrinolaringólogos, neumólogos, dermatólogos, digestólogos, inmunólogos, internistas, intensivistas, médicos de servicios de Urgencias y alergólogos).
El médico de atención primaria es el profesional sanitario que atiende al mayor número de pacientes y es responsable de los flujos asistenciales entre el paciente, los servicios de Urgencias y los servicios de Alergología u otras especialidades. El médico de atención primaria suele atender en primer lugar al paciente alérgico. Evalúa los casos, interpreta la sintomatología, solicita las pruebas complementarias iniciales y prescribe el tratamiento inicial.
El paciente alérgico presenta en ocasiones alteraciones en distintos órganos, como ocurre con la rinitis, la conjuntivitis, el asma, la dermatitis y la alergia alimentaria. El especialista en Alergología aporta la visión integral de los distintos procesos que presenta el paciente alérgico.
La Alergología es una especialidad médica oficialmente reconocida en España por los Ministerios de Sanidad, Política Social e Igualdad y de Educación. Se entiende por Alergología la especialidad médica que comprende el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de la patología producida por mecanismos inmunológicos, con las técnicas que le son propias. El Programa Oficial de la especialidad vigente se publicó en el BOE número 241, de lunes 9 de octubre de 2006. Para acceder a la formación especializada en Alergología son requisitos previos imprescindibles ser licenciado en Medicina y obtener plaza en la convocatoria del examen MIR.
Los médicos internos residentes (MIR) realizan un período formativo de cuatro años en unidades docentes acreditadas de hospitales con formación reconocida de posgrado. Durante esos cuatro años, los MIR adquieren de forma progresiva conocimientos, habilidades, actitudes, capacidad operativa y responsabilidad propias de un especialista en Alergología.
La Alergología es una especialidad multidisciplinar que requiere, además de formación en el servicio de Alergia, rotaciones en Medicina Interna, Pediatría, Inmunología, Neumología, Dermatología y Otorrinolaringología.
Los residentes en Alergología deben dominar el temario publicado en el BOE que incluye inmunología básica, inmunopatología general, alergología básica y alergia clínica. Una vez que culminan la formación especializada, los residentes obtienen el título de especialista en Alergología que les faculta para ejercer esta especialidad.
El alergólogo es un médico especializado en Alergología y, por tanto, preparado para prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades alérgicas, así como educar a pacientes y familiares acerca de ellas. Es importante resaltar que el alergólogo recibe formación y acumula experiencia en enfermedades alérgicas tanto en pacientes pediátricos como en adultos.
El alergólogo está capacitado para evaluar los diferentes aspectos de las enfermedades alérgicas que pueden afectar a distintos sistemas del organismo (piel, aparato digestivo, aparato respiratorio, sistema cardiovascular, etc.). Suele ocurrir que un mismo paciente presente rinitis, conjuntivitis, asma, dermatitis y alergia alimentaria. El alergólogo puede realizar un diagnóstico y tratamiento integral.
Es esencial la colaboración, tal y como hemos descrito anteriormente, entre atención primaria y los alergólogos. Además, en el medio hospitalario es muy conveniente y eficaz la colaboración con otras especialidades también descritas más arriba.
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